富士石油健康保険組合

医療機関窓口での支払い前

健康保険組合

ただし、マイナ保険証を顔認証付きカードリーダーで利用する場合
「限度額情報を提供しますか」に「提供する」を選択した場合には、
この申請手続きは不要です。

詳細は医療機関にご確認ください。

限度額適用認定証を使用しないで窓口負担した場合は、差額を原則診療月の3ヵ月後に給付します。（申請書類不要）

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】

• 事故発生状況報告書
• 第三者の自動車保険加入状況
• 念書

ただちに

健康保険組合

示談にする場合には事前に健保組合へ相談のこと。

自損事故の場合は、自損行為による交通事故傷病届を提出。

• 他人にけがをさせられたとき

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

事業主の証明書および医師の意見書が必要

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

• 領収書
• 領収（診療）明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

領収（診療）明細書には医師の証明が必要

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 領収書
• 領収（診療）明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

領収（診療）明細書には医師の証明が必要

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 領収書
• 領収（診療）明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合に支給

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 領収書
• 領収（診療）明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合に支給

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• 領収書
• 領収（診療）明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

領収（診療）明細書には医師の証明が必要

• 柔道整復師の正しいかかり方

（医科）診療内容明細書および領収明細書
（歯科）歯科診療内容明細書

すみやかに

事業主経由健保組合（任意継続被保険者は直接健保組合）

医科・歯科とも邦訳が必要な箇所がありますので、訳文を添付のうえ申請のこと

• 海外で医療を受けたとき